בכל שנה מוגשות אלפי תביעות לחברות הביטוח השונות. חלק ניכר מתביעות אלו נדחות על ידי חברות הביטוח תחת נימוקים שונים מכתב זה נקרא מכתב דחיה חברת ביטוח, כאשר על המבוטחים לדעת, כי מדובר בהחלטה הפיכה וניתן בהחלט לשנותה באמצעות עורך דין תביעות ביטוח.
מהו מכתב דחייה מחברת ביטוח?
מכתב דחייה מחברת ביטוח הוא מסמך משפטי שבו חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי ביטוח למבוטח. המכתב מפרט את הנימוקים לדחייה, כגון אי קיום מקרה ביטוח, חריג בפוליסה, או חוסר תום לב של המבוטח.
מתי חברת ביטוח רשאית לדחות תביעה?
חברת ביטוח רשאית לדחות תביעה רק אם יש לה סמכות לעשות זאת על פי תנאי הפוליסה או על פי הדין.
לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, חברת ביטוח חייבת לשלם למבוטח את הסכום המגיע לו תוך 30 ימים מהיום שבו התקבלה התביעה. אם חברת הביטוח לא משלמת את התגמולים בתוך 30 ימים, היא נחשבת לדחייה.
חברת ביטוח רשאית לדחות תביעה רק אם יש לה סמכות לעשות זאת על פי תנאי הפוליסה או על פי הדין. אם חברת הביטוח דוחה תביעה בניגוד לחוק, היא עלולה להיות מחויבת לשלם למבוטח פיצויים.
מהם הנימוקים העיקריים לדחיית תביעות ביטוח?
הנימוקים העיקריים לדחיית תביעות ביטוח הם:
- אי קיום מקרה ביטוח: אם המבוטח לא עמד בתנאים המפורטים בפוליסה, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה. לדוגמה, אם הפוליסה כוללת סעיף החריג מפני נזקים שנגרמו על ידי רשלנות, חברת הביטוח רשאית לדחות תביעה אם המבוטח התרשל ביצירת המקרה הביטוחי.
- חריג בפוליסה: פוליסות ביטוח כוללות לעיתים קרובות חריגים המאפשרים לחברת הביטוח לדחות תביעה. לדוגמה, אם הפוליסה כוללת סעיף החריג מפני נזקים שנגרמו על ידי אירועים טבעיים, חברת הביטוח רשאית לדחות תביעה אם הנזק נגרם על ידי אירוע טבעי, כגון רעידת אדמה או סערה.
- חוסר תום לב של המבוטח: אם המבוטח פעל בחוסר תום לב בעת הגשת התביעה, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה. לדוגמה, אם המבוטח הציג מידע מטעה או שגוי לחברת הביטוח, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה.
חברת ביטוח דחתה תביעה של מבוטח
מכתב דחיה של חברת ביטוח מלמד, כי חברת הביטוח סבורה שהמבוטח לא זכאי לתגמולי ביטוח. בעצם חברת הביטוח חוסכת לעצמה כסף רב וכך מצליחה להרחיב את רווחיה. חברות ביטוח רבות נהנות מהעובדה, כי מבוטחים רבים אינם מודעים לכלל זכויותיהם במסגרת אותה פוליסת ביטוח עליה חתמו. מכאן, שלא מעט מבוטחים מקבלים בהכנעה את החלטת הדחייה ורואים בה כגזרה שלא ניתן לשנותה.
חברת הביטוח אינה יכולה לדחות את הדרישה של המבוטח, אלא רק לאחר בחינת הדרישה ובדיקה האם חל מקרה הביטוח והאם על פי תנאי הפוליסה זכאי המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח. במקרים אלו מחוייבת המבטחת לשלוח – מכתב דחיה חבר ביטוח.
מהו מכתב דחייה של חברת ביטוח?
לאחר הגשת בקשה להפעלת פוליסת הביטוח, כשחברת הביטוח כופרת בחובתה לתשלום תגמולים, יקבל המבוטח מחברת הביטוח מכתב דחייה – מכתב אשר מפרט את נימוקי חברת הביטוח לדחיית הבקשה.
במכתב הדחייה על חברת הביטוח לנמק את כלל הנימוקים לדחיית הבקשה. הדבר קריטי וחשוב למול העובדה כי במועד מאוחר יותר לא תוכל חברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים לדחיית הבקשה, כשאלו לא נומקו במכתב הדחייה.
העלאת נימוקים נוספים מצד חברת הביטוח, כשאלו לא הופיעו במכתב הדחייה, אפשרית אך ורק במקרים בהם מדובר בעובדות חדשות שהתגלו ונוצרו לאחר שליחת מכתב הדחייה אל המבוטח.
מה עושים אם קיבלתם מכתב דחייה מחברת ביטוח?
אם קיבלתם מכתב דחייה מחברת ביטוח, חשוב לקרוא אותו בעיון ולנסות להבין את הנימוקים לדחייה. אם אתם חושבים שהדחייה אינה מוצדקת, יש לכם מספר אפשרויות:
- פנו לחברת הביטוח ודרשו הבהרות: אם אתם חושבים שהדחייה אינה מוצדקת, אתם יכולים לפנות לחברת הביטוח בבקשה להבהרות. חברת הביטוח חייבת להתייחס לבקשתכם בתוך 30 ימים.
- הגישו תביעה לבית המשפט: אם אתם חושבים שהדחייה אינה מוצדקת, אתם יכולים להגיש תביעה לבית המשפט. בית המשפט יבחן את התביעה ויכריע אם חברת הביטוח מחויבת לשלם את התגמולים.
- קבלו ייעוץ משפטי: מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח לפני שתנקטו בפעולה. עורך הדין יוכל לבחון את המקרה שלכם ולסייע לכם להחליט מהי הדרך הנכונה לניהול התביעה.
מי מפקח על החלטות של חברת ביטוח ?
למעשה חברות הביטוח אינן יכולות לעשות ככל העולה על רוחן, ועליהם לפעול בהתאם להוראות החוק, הפסיקה של בתי המשפט וכן בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, שהינו גוף רגולטורי של מדינת ישראל, האחראי לברר תלונות של מבוטחים כנגד חברות ביטוח.
יודגש, כי ההחלטות של המפקח על הביטוח לא מחייבות את המבוטח, אשר זכאי לפעול ולמצות את זכויותיו באמצעות עורך דין ביטוח. ככלל, המפקח על הביטוח אינו מתערב בתלונות אשר עניינן מתנהל בפני בית משפט, אלא מטעמים מיוחדים.
יחד עם זאת בית המשפט העליון קבע בפסקי דין שונים באופן מפורש, כי להנחיות שהמפקח על הביטוח נותן לחברות הביטוח יש תוקף משפטי מחייב, וחברות הביטוח מחויבות לפעול בהתאם להנחיות, שאחרת יהיו חשופות לסנקציות משפטיות רלוונטיות.
בית משפט מכריע במקרה של מכתב דחיה חברת ביטוח
במקרים ובהם הדיון בבקשה מגיע לכותלי בית המשפט, יטען עורך דין ביטוח, כי חברת הביטוח לא יכולה במסגרת כתב ההגנה וטענותיה בבית המשפט להעלות נימוקים נוספים. במידה ותעשה כך ימחק שופט בית המשפט טענות אלו ואין לא יהיו רלוונטיות לדיון ובכך למעשה ניתן להדוף ולהפוך את ההחלטה של חברת הביטוח לדחות הדרישה (ראו למשל ע”א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח נ’ חביב אסלין).
המבחן שנקבע בפס”ד חתמי לוידס, בבית משפט עליון (רע”א 4009/19) הוא האם יש במכתב הדחייה כדי להעמיד את המבוטח הסביר על מלוא הנימוקים אשר בעטיים החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעתו של המבוטח, באופן כזה המאפשר לו לכלכל את צעדיו באופן מושכל.
סיבות לקבלת מכתב דחיה חברת ביטוח
במקרים ובהם מדובר על תיקי ביטוח סיעודיים נוטות חברות הביטוח לטעון כי המבוטח נמצא במצב מתפקד ולא במצב סיעודי. יש פעמים ואותה טענה מצד חברת הביטוח אינה נשענת על טענה רפואית ו\או בחינה אובייקטיבית באמצעות מומחה מוסכם.
סיבה נוספת לדחיית תיקי ביטוח היא בטענה כי המבוטח הפר מול חברת הביטוח את חובת הגילוי. בסיבת דחייה זו מגלגלת חברת הביטוח את האשמה לעבר המבוטח בטענה, כי הסתיר חלק מהמידע הרפואי והבריאותי שלו בעת חתימה על הפוליסה או למשל מסר מידע כוזב אודות אופן קרות התאונה או במקרה של ביום תאונה והחמרת נזקים.
לצד מקרים אלו יכולה לטעון חברת הביטוח כי הפוליסה לא בתוקף תוך הישענות על נימוקים מעורפלים וכאלו שאין להם כל אחיזה בפוליסה עליה חתם המבוטח ורק בחינה מדוקדקת ומעמיקה של העובדות והנסיבות ניתן לדעת האם ניתן לחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי ביטוח.
דוגמאות בפסיקה של בית משפט המכיר בכיסוי ביטוחי למרות דחייה של חברת הביטוח:
- בשנת 2022, בית המשפט המחוזי תל אביב פסק כי חברת ביטוח בריאות חייבת לשלם למבוטח פיצוי של 100,000 שקל בגין טיפול רפואי שהמבוטח קיבל בחו”ל. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה להוכיח שהטיפול הרפואי לא היה בתחום הכיסוי הביטוחי.
- בשנת 2021, בית המשפט המחוזי חיפה פסק כי חברת ביטוח דירה חייבת לשלם למבוטח פיצוי של 200,000 שקל בגין נזק שנגרם לדירה בתאונת שריפה. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה להוכיח שהמבוטח הפר את תנאי הפוליסה.
- בשנת 2020, בית המשפט המחוזי ירושלים פסק כי חברת ביטוח חיים חייבת לשלם לאישה פיצוי של 500,000 שקל בגין אובדן הכנסה לאחר שהיא נפגעה בתאונת דרכים. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח הפרה את תנאי הפוליסה בכך שלא שילמה לאישה את כספי הביטוח כאשר היא נזקקה להם.
- בשנת 2023, בית המשפט המחוזי מרכז בלוד פסק כי חברת ביטוח סיעוד חייבת לשלם למבוטח פיצוי של 150,000 שקל בגין עזרה סיעודית שהמבוטח קיבל מבן משפחה. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה להוכיח שהמבוטח לא היה זכאי לשירותי סיעוד.
- בשנת 2022, בית המשפט המחוזי תל אביב פסק כי חברת ביטוח נסיעות חייבת לשלם למבוטח פיצוי של 10,000 שקל בגין אובדן תיק אישי בתאונת דרכים. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה להוכיח שהמבוטח לא היה זכאי לפיצוי על אובדן התיק האישי.
- בשנת 2021, בית המשפט המחוזי חיפה פסק כי חברת ביטוח חיים חייבת לשלם למבוטח פיצוי של 2,000,000 שקל בגין אובדן כושר עבודה לאחר שהמבוטח נפגע בתאונת דרכים. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה להוכיח שהמבוטח לא היה זכאי לפיצוי על אובדן כושר העבודה.
מה עושים במקרה של דחייה של חברת ביטוח?
בעת דחיית תביעת ביטוח ההמלצה היא לפנות לעורך דין תביעות ביטוח המתמחה בדיני ביטוח. עורך הדין מטעמכם יוכל לבחון את הסיבות לדחייה תוך שהוא בוחן את מרכיבי פוליסת הביטוח שעליה חתמתם.
לאחר בחינה של עורך הדין מגלים מבוטחים לא פעם, כי הסיבות לדחיית התביעה מתבססות על טענות סרק כשלהן גם אין אחיזה בחוק. שימוש בעורך דין נגד חברות ביטוח יאפשר לכם להעמיד את חברת הביטוח על טעותה ואי הדיוקים בהחלטתה, מה שיש ויוביל אותה לשנות החלטתה לטובתכם על מנת שתוכלו ליהנות מהתגמולים המגיעים לכם.
היתרונות של עורך דין תביעות ביטוח
יתרון | עורך דין תביעות ביטוח |
---|---|
ידע וניסיון משפטיים | עורך דין ביטוח מנוסה ומיומן יהיה בעל ידע וניסיון משפטיים בתחום הביטוח. ידע זה יאפשר לו להבין את תנאי הפוליסה, להעריך את סיכויי התביעה ולהגיש את התביעה בצורה מקצועית ויעילה. |
מיומנות משפטית | עורך דין ביטוח יהיה בעל מיומנות משפטית בתחום הליטיגציה. מיומנות זו תאפשר לו לנהל את התביעה בצורה יעילה וביעילות, ולהגן על האינטרסים של המבוטח. |
משאבים משפטיים | עורך דין ביטוח יהיה בעל משאבים משפטיים, כגון צוות משפטי, הכרת הדין והפסיקה. משאבים אלו יאפשרו לו לחקור את התביעה בצורה מקיפה ומעמיקה, ולהכין את התביעה בצורה הטובה ביותר. |
משא ומתן | עורך דין ביטוח יהיה בעל כישורי משא ומתן מפותחים וניסיון בהתנהלות מול חברת הביטוח. כישורים אלו יאפשרו לו לנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על הסכום שייפרע למבוטח. |
קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח שלכם? חשוב לבדוק ולהתייעץ עו”ד המתמחה בדיני ביטוח האם ניתן לשנות החלטת הדחייה והאם הינכם זכאיים לתשלום ופיצוי מחברת הביטוח.
* אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי, אלא יש לראות בכתוב הסבר כללי בלבד ומומלץ להתייעץ עם עורך דין. קראו עוד תקנון ותנאי שימוש באתר.