עורך דין תביעת ביטוח – דחיית כיסוי ביטוחי בכוונת מרמה

על כל מבוטח לדעת, כי כוונת מרמה בתביעות ביטוח, שוללת את תגמולי הביטוח מהמבוטח. למעשה נטל ההוכחה בתביעות,  מוטל יהיה על המבוטח, כאשר המבטח טוען לפטור עצמו מהאחריות על חברת הביטוח להוכיח כי קיים סייג לאחריות. סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, קובע כי במידה והופרה חובה לפי סעיף 22 או לפי סעיף 23(ב) או שנעשה דבר לפי סעיף 24(ב), או שהמבוטח העלים עובדות לגבי המקרה הביטוחי או לחבות המבטח וכל זה נעשה בכוונת מרמה – אזי פטור המבטח מחבותו. בביהמ”ש השונים בארץ, עומדות תביעות בדבר דחיית כיסוי ביטוחי בכוונת מרמה, אך כאמור יש להוכיח כי אכן הייתה כוונה למבוטח לרמות את החברה המבטחת.

בפסק הדין פלדמן נ’ הפניקס רע”א 9215/10 יצחק פלדמן נ’ הפניקס חברה לביטוח בע”מ , בית המשפט העליון קבע כי על חברת ביטוח להוכיח את קיומם של שלושה יסודות כדי לפטור עצמה מתשלום תגמולי ביטוח בשל מסירת מידע כוזב בכוונת מרמה מצד המבוטח:

1. מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות;
2. מודעותו של המבוטח לאי הנכונות או לכזב של העובדות שנמסרו; 3. כוונת המבוטח להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הבלתי נכונות או הכוזבות.

במקרה דנן, חברת הביטוח הוכיחה את שני היסודות הראשונים, אך לא את היסוד השלישי. בית המשפט קבע כי במקרה זה, מקום בו חברת הביטוח הוכיחה את קיומם של היסוד הראשון והשני, נטל הבאת הראיות עובר אל כתפי המבוטח, והוא זה שיצטרך להציג ולהוכיח את המניע למסירת פרטים כוזבים ולגלות את מלוא העובדות הנכונות.

האם חברות הביטוח פועלות לפי הסעיף בחוק ולא לפי פוליסת הביטוח כאשר קיים חשד לכוונת מרמה?

חברות הביטוח, נוטות להימנע מתשלום שיפוי למבוטחים והן ידועות בטענות שונות של דחיית כיסוי ביטוחי בכוונת מרמה. למעשה לפי הוראות סעיף 39(ב) לחוק חוזה הביטוח – התשמ”א 1981, ניתן יהיה להתנות על הסעיפים, אשר עוסקים בהפרת חובת הגילוי הנאות וניתן לראות זאת בסעיפים: 7,8 ובסעיף 18  עד סעיף 21 לחוק. על כל מבוטח לדעת, כי זכותו לעמוד על זכויותיו ולא ליפול בתחבולותיהן המוכרות של חברות ביטוח. לשם כך חוב להסתייע בעורך דין בתביעות ביטוח, כזה שהוא בעל ניסיון רב שנים וכזה שמכיר את כל הטקטיקות של חברות הביטוח.

באילו מקרים חברת הביטוח משתחררת מאחריות?

קיימת עוד אופציה שבה משתמשות חברות הביטוח על מנת להגיב בטענת דחיית כיסוי ביטוחי בכוונת מרמה, כמו לדוגמא כאשר המבוטח לא השיב תשובה מלאה, או כאשר היא לא מסרה הודעה בדבר החמרה בסיכון, או במקרים אשר בהם המבטח הסביר, לא היה מתקשר בפוליסת הביטוח או בדמי ביטוח גבוהים יותר.

טענת מרמה מצד חברת הביטוח היא טענה כבדת משקל ויש בה היבט פלילי

חשוב לזכור, כי טענת מרמה הינה טענה כבדת משקל ויש בה היבט פלילי, לכן, טענה זו במקרים בהם אין לטענה זו כל בסיס מוצק, כאשר מדובר על שמו הטוב של המבוטח ומניעת קבלת השיפוי המגיע לו כחוק, כאשר הלה שילם את הפרמיה של פוליסת הביטוח. זו הסיבה, כי חברות הביטוח צריכות להשתמש בטענה זו בזהירות המרבית, כאשר ישנן ראיות ממשיות להוכחת טענה זו אשר תגרום לביצוע דחיית כיסוי ביטוחי בכוונת מרמה מצדן.

חברת הביטוח יכולה להוכיח מרמה על ידי הבאת ראיות המצביעות על כך שהמבוטח מסר פרטים כוזבים או חלקיים. ראיות אלו יכולות להיות מסמכים, עדויות, או כל מידע אחר הרלוונטי לפוליסה.

באילו אמצעים משתמשת חברת הביטוח להוכיח את טענת המרמה

בין האמצעים שבהם נוקטת חברת הביטוח כדי להוכיח מרמה ניתן למנות את הדברים הבאים:

• בדיקה של המסמכים שהמבוטח הגיש לחברת הביטוח: חברת הביטוח יכולה לבדוק את המסמכים שהמבוטח הגיש לחברת הביטוח, כגון טופס הצטרפות לפוליסה, בדיקות רפואיות, או אישורים אחרים. בדיקה זו עשויה לזהות פרטים כוזבים או חלקיים במסמכים.
• חקירת המבוטח: חברת הביטוח יכולה לחקור את המבוטח, בין היתר באמצעות שיחה עם המבוטח, עם עדים, או עם מומחים. חקירה זו עשויה להביא לגילוי מידע חדש המצביע על כך שהמבוטח פעל במרמה.
• פנייה לגורמים שלישיים: חברת הביטוח יכולה לפנות לגורמים שלישיים, כגון רופאים, מוסדות רפואיים, או חברות אחרות, כדי לקבל מידע על המבוטח. מידע זה עשוי לסייע לחברת הביטוח להוכיח מרמה.

מה ההשלכות של הוכחת כוונת מרמה ומסירת מידע כוזב של מבוטח?

הוכחת כוונת מרמה ומסירת מידע כוזב של מבוטח עלולה להוביל לתוצאות חמורות. על פי סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, אם חברת הביטוח מוכיחה כי המבוטח פעל במרמה, היא פטורה מחובתה לשלם תגמולי ביטוח. במקרה זה, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל את הכספים המגיעים לו לפי הפוליסה. בנוסף, מדובר בפגיעה במוניטין של המבוטח: הוכחת כוונת מרמה עלולה לגרום למבוטח להיתפס כאדם בלתי אמין, דבר שעלול לפגוע במוניטין שלו בעבודה, בעסקים, או בתחומים אחרים בחייו. וכמובן, קשיים בהשגת פוליסות ביטוח בעתיד: חברת ביטוח עלולה לסרב לבטח אדם שהוכיחה כוונת מרמה בעבר.

מה הכוונה מסירת מידע כוזב והונאה של מבוטח:

• מסירת מידע כוזב או חלקי בעת הצטרפות לפוליסה: זהו סוג ההונאה הנפוץ ביותר. מבוטח עשוי למסור מידע כוזב או חלקי על גיל, מצב רפואי, עישון, היסטוריה של תאונות, או כל פרט אחר הרלוונטי לפוליסה.
• הצגה מוטעית של אירוע ביטוחי: מבוטח עשוי לנסות להציג אירוע ביטוחי כאירוע שאירע בפועל, אך לא אירע. לדוגמה, מבוטח עשוי לטעון שהרכב שלו נגנב, כאשר בפועל הוא מכר אותו.
• הצגה מוטעית של נזק שנגרם: מבוטח עשוי לנסות להציג נזק שנגרם כנזק גדול יותר ממה שהיה בפועל. לדוגמה, מבוטח עשוי לטעון שהבית שלו נשרף כאשר בפועל רק נגרם לו נזק קל.
• הצגה מוטעית של נסיבות אירוע ביטוחי: מבוטח עשוי לנסות להציג נסיבות שונות של אירוע ביטוחי ממה שהיו בפועל. לדוגמה, מבוטח עשוי לטעון שהוא נפגע בתאונת דרכים כאשר בפועל הוא היה הנהג הפוגע.

חשוב לציין שאלו רק דוגמאות כלליות, וישנן דרכים רבות אחרות להונות חברת ביטוח. מה שבטוח ומומלץ  למבוטחים הוא לשתף פעולה באופן מלא עם נציגי חברת הביטוח.

מה ניתן לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח שלך בטענת מרמה?

אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח שלך בטענת מרמה, יש מספר צעדים שניתן לנקוט:

• להגיש ערעור לחברת הביטוח: ניתן להגיש ערעור לחברת הביטוח בתוך 30 יום ממועד קבלת מכתב הדחייה. הערעור ישלח בכתב ויש לפרט בו את הנימוקים לערעור.
• להגיש תביעה לבית המשפט: אם הערעור נדחה, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. תביעה זו תוגש לבית המשפט המחוזי במקום שבו מתגורר המבוטח.

האם חברות הביטוח משתמשות “בשיטת המצליח?”

מבוטחים רבים כבר שמעו על הטקטיקה של חברות הביטוח כאשר הן דוחות תביעות של מבוטחים בטענה של כוונת מרמה מצד המבוטחים ולכן, בחלק מן המקרים מדובר בשיטת המצליח. ההמלצה של עורכי דין המתמחים בתביעות ביטוח, לא להיבהל או להילחץ, אם בגלל שמם הטוב ולא לזנוח את הזכויות המגיעים למבוטחים לפי החוק.

מה היתרונות של עורך דין תביעות ביטוח?

לסיכום, טענת מרמה בתביעות ביטוח היא טענה כבדה משקל, שעשויה לגרום למבוטח לאבד את זכותו לתגמולי הביטוח. על מנת לתמוך בטענה זו, חברת הביטוח צריכה להוכיח את כל שלושת היסודות של טענת המרמה: מסירת עובדות כוזבות או חלקיות, מודעותו של המבוטח לאי הנכונות של העובדות, כוונה להוציא כספים שלא כדין.

אם חברת הביטוח מצליחה להוכיח את כל שלושת היסודות, המבוטח יהיה פטור מתשלום תגמולי הביטוח. עם זאת, אם חברת הביטוח לא מצליחה להוכיח את כל שלושת היסודות, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח.

במקרה של דחייה של תביעת ביטוח בטענת מרמה, מומלץ להתייעץ עם עורך דין תביעות ביטוח. עורך הדין יוכל לבחון את הנסיבות הספציפיות של המקרה ולהמליץ על הצעדים המשפטיים הנכונים.

חשוב לציין כי המידע המפורט במאמר זה אינו מהווה ייעוץ משפטי. כל מקרה הוא לגופו, ויש לבחון את העובדות הספציפיות של כל מקרה בנפרד. במקרה של מחלוקת עם חברת ביטוח, מומלץ להיוועץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח.

 קראו עוד בתקנון.